Parenterale Ernährung

Laut einer Schätzung des G-BA* aus dem Jahr 2016 erhalten etwa vier von einer Million Einwohnern parenterale Ernährung.^[1] Dementsprechend ist das Thema vielen Menschen wohl nahezu unbekannt. Wer nicht persönlich betroffen ist oder als Fachkraft in dem Bereich arbeitet, hat mit großer Wahrscheinlichkeit kaum eine Vorstellung, was es damit überhaupt auf sich hat. Wenn Patienten eine erste Diagnose erhalten, stellt daher allein die Beschäftigung mit dem Thema oft eine Herausforderung dar: Was ist parenterale Ernährung überhaupt? Wie funktioniert das im Alltag? Mit welchen Risiken geht diese Therapie einher und was kann man tun, um Risiken zu vermeiden? Um Patienten und Angehörigen den Einstieg zu erleichtern, liefert dieser Artikel einen Überblick zu den wichtigsten Fragen und Antworten.  
 
*G-BA steht für “Gemeinsamer Bundesausschuss”. Dies ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen.

Übersicht

1. Definition: Was ist PE?
2. Indikation: Wer braucht PE?
3. Zusammensetzung: Woraus besteht PE?
4. Zugang: Wie gelangt PE in den Körper?
5. Anwendung: Wo und von wem wird PE verabreicht?
6. Sicherheit: Worauf ist zu achten?
7. Prävention: Wie lassen sich Komplikationen vermeiden?
8. Kostenübernahme: Wer bezahlt PE?
9. Referenzen

Der Begriff „parenteral“ stammt aus dem Altgriechischen und setzt sich aus „para“ („vorbei“) und „enteron“ („Darm“) zusammen. Wortwörtlich heißt es also „vorbei am Darm“. Somit bringt der Name recht exakt auf den Punkt, was parenterale Ernährung ist: Es handelt sich um eine künstliche bzw. klinische Nahrungszufuhr, die den Magen-Darm-Trakt komplett umgeht. Die Nährstoffe werden nicht über normales Essen durch den Mund, sondern in flüssiger Form über einen Zugang an einer zentralen Vene (Katheter) aufgenommen. Die korrekte medizinische Definition lautet demnach „direkte Infusion von kleinmolekularen Nährstofflösungen (sog. Emulsionen) in den Blutkreislauf“. Daher spricht man in diesem Zusammenhang auch von intravenöser Ernährung.  

Der Darm hat für unseren Körper viele wichtige Funktionen. Abgesehen von der Nahrungsaufnahme spielt er eine zentrale Rolle in der Regulation unseres Immunsystems. Bei medizinischen Behandlungen sollte immer versucht werden, die natürlichen Aktivitäten des Darms aufrechtzuerhalten bzw. wiederherzustellen. Die parenterale Ernährung kommt deshalb nur in letzter Instanz infrage, wenn sowohl die orale als auch die enterale Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist. Enteral bedeutet, dass Patienten Nährstoffe über eine Sonde oder ein Stoma erhalten. Dabei wird der Mund-Rachen-Bereich umgangen, aber die Nahrung weiterhin über den Magen-Darm-Trakt verdaut. Im weiteren Sinne zählt eine klinische Versorgung mit Trinknahrung ebenfalls zur enteralen Ernährung.

Parenterale Ernährung lässt sich nach verschiedenen Kriterien differenzieren: 

• Wird sie ausschließlich oder ergänzend mit anderen Ernährungsformen durchgeführt?
• Welche Art von Katheter wird genutzt?
• Wird sie zuhause oder auf der Intensivstation durchgeführt?

Ein häufiger Auslöser für parenterale Ernährung ist das Kurzdarmsyndrom. Die Diagnose selbst kommt sehr selten vor: In Deutschland ist schätzungsweise nur eine von 100.000 Personen betroffen. Davon erhalten circa 30 % parenterale Ernährung.^[1] 

Ein Kurzdarmsyndrom liegt vor, wenn sich die Länge des funktionalen Dünndarms um mindestens 50 % verringert. Die möglichen Ursachen sind vielfältig: 

• Arterielle oder venöse Gefäßverschlüsse 
• Volvulus (Verdrehung des Darms, insbesondere bei Kindern & Jugendlichen)  
• Traumata 
• Tumorerkrankungen 
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen 
• Starke Entzündungen oder Vernarbungen

In welchen Symptomen sich das Kurzdarmsyndrom äußert, hängt davon ab, welche Darmabschnitte jeweils betroffen sind. In frühen Stadien können typischerweise folgende Beschwerden auftreten: 

• Massive Durchfälle mit teilweise hohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten  
• Gewichtsverlust 
• Laktoseintoleranz  
• Nieren- und Gallensteine 
• Osteoporose 

Eine parenteral verabreichte Nährstofflösung muss drei essenzielle Funktionen erfüllen: 

• Organismus stabilisieren 
• Immunsystem stärken  
• Körpergewicht auf ein gesundes Niveau bringen bzw. halten.  

Das geschieht bei den meisten Betroffenen über Dreikammer- bzw. Mehrkammerbeutel. Wie der Name schon sagt, sind solche Beutel in einzelne Komponenten (Kammern) unterteilt. Dadurch bleiben die Nährlösungen im verschlossenen Beutel länger haltbar. Kurz vor der Verabreichung werden alle Komponenten dann miteinander vermischt. Zu einer vollständigen Versorgung mit allen essenziellen Makro- und Mikronährstoffen gehören: 

• Glukoselösungen 
• Aminosäuren 
• Fettemulsionen 
• Elektrolytlösungen (Natrium, Kalium, Kalzium, Magnesium, Phosphat) 
• Vitamine und Spurenelemente 

Allerdings können nicht alle Vitamine und Mineralstoffe über die Nährstofflösung in ausreichender Menge verabreicht werden. Meist benötigen Patienten eine separate Zufuhr von bestimmten Mikronährstoffe, vor allem Vitamin D und Eisen. Medikamente dürfen niemals in die Nährstofflösung gemischt werden.  
Ein Großteil der Patienten können mit industriell produzierten Mehrkammerbeuteln versorgt werden. In bestimmten Fällen sind individuell präparierte Lösungen erforderlich, beispielsweise bei einem hohen Volumen- und Elektrolytverlust. Abgesehen von Mehrkammerbeuteln gibt es auch Gesamtnährlösungen (GSL) mit vorgefertigten Mischungen.

Was und wieviel ein Patient oder eine Patientin benötigt, hängt von verschiedenen Faktoren ab: 

• Aktuelles Körpergewicht 
• Aktuelle Laborwerte 
• Mit oder ohne orale/enterale Nahrungsergänzung  
• Starker Volumenverlust (z. B. durch Erbrechen/Stomata) 

Bei einem stabilen Stoffwechsel beträgt der tägliche Energiebedarf circa 25 bis 35 kcal pro kg Körpergewicht. Für übergewichtige Patienten mit parenteraler Ernährung dient das empfohlene Normalgewicht (BMI von 25) als Berechnungsgrundlage, wobei die Eiweißzufuhr mindestens 1,5 g/kg betragen sollte. Für normal- und untergewichtige Patienten wird das aktuelle Gewicht herangezogen. Ob die errechnete Menge ausreicht, muss regelmäßig kontrolliert werden. Ggf. werden dann Anpassungen vorgenommen, um ein bestimmtes Gewicht zu erreichen bzw. den allgemeinen Gesundheitszustand aufrechtzuerhalten

Abgesehen von der Menge ist auch die Geschwindigkeit der Nahrungszufuhr entscheidend. Die Maximalwerte liegen bei:  

• 0,25 g Glukose pro Stunde & kg Körpergewicht
• 0,125 g Fett pro Stunde & kg Körpergewicht

Werden diese Werte überschritten, kann das den Stoffwechsel massiv beeinträchtigen. Andersherum ist es aber durchaus möglich (bzw. oftmals sinnvoll), die Infusion zu verlangsamen. Insbesondere für den Einstieg in die parenterale Ernährung empfiehlt es sich, mit der halben Geschwindigkeit und Menge zu starten und in zwei bis drei Tagen sukzessive zu steigern. Eine Infusionspumpe hilft dabei, eine gleichmäßige Aufnahme von allen Nährstoffkomponenten sicherzustellen.

Richtmengen für parenterale Ernährung  

Parenterale Nährstofflösungen können nur direkt über eine Vene aufgenommen werden, weil sie höher konzentriert sind als das menschliche Blut. Dafür gibt es mehrere Möglichkeiten. Ausschlaggebend für die Wahl des Zugangswegs ist die voraussichtliche Dauer der intravenösen Ernährung.  

Für die parenterale Ernährung wird in der Regel ein zentralvenöser Zugang (d.h. über eine große Körpervene, z. B. Vena cava superior) verwendet. Bei peripheren Zugängen über kleinere Venen ist das Risiko höher, dass Entzündungen oder Blutgerinnsel entstehen.  

Intravenöse Ernährung kann sowohl stationär als auch im häuslichen Umfeld stattfinden. In Krankenhäusern, Kliniken und Pflegeeinrichtungen kümmert sich das Personal um den gesamten Ablauf. Dazu gehören neben den Infusionen Aufgaben wie Verbandswechsel und Gewichtskontrollen. Patienten mit einem stabilen Stoffwechsel (und permanentem zentralvenösen Zugang) können all das weitgehend selbst erledigen. In diesem Fall spricht man von heimparenteraler Ernährung (HPE). Dafür müssen Patienten (und auch Angehörige) vorab geschult und im weiteren Verlauf von medizinischem Fachpersonal betreut werden. Das übernehmen meist ambulante Pflegedienste oder Homecare-Unternehmen.

• Pflegedienste sind für die medizinische Grund- und Behandlungspflege zuständig. Dazu gehören auch SAPV-Teams (Spezialisierte Ambulante Palliativ-Versorgung).
• Homecare-Unternehmen bieten darüber hinaus weitere Dienstleistungen an, beispielsweise Unterstützung in koordinatorischen und bürokratischen Angelegenheiten.  

Wie intensiv die Betreuung jeweils ausfällt, hängt von der gesundheitlichen Verfassung ab. Betroffene mit einem stabilen Stoffwechsel können die Nahrungszufuhr größtenteils auf die Nacht verlegen. Meist läuft die Infusion 16 bis 18 Stunden täglich, wobei die Zeiten je nach Verträglichkeit variieren. Tagsüber sind Patienten weitgehend mobil, können beruflichen Tätigkeiten nachgehen und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Prinzipiell ist es sogar möglich, parenterale Ernährung außer Haus durchzuführen. Dafür kommt der Infusionsbeutel (und weiteres Zubehör) in einen Rucksack, der Patienten auf jedem Schritt begleitet. Empfohlen ist allerdings eine Verabreichung zuhause in der gewohnten Umgebung. So lässt sich am besten gewährleisten, dass alle wichtigen Vorschriften eingehalten werden.   

Regelmäßige Kontrollen sind sowohl im stationären als auch im häuslichen Bereich unerlässlich. Der wichtigste Indikator ist die Zahl auf der Waage: Die Entwicklung des Gewichts signalisiert, ob die Zusammensetzung der Nährstofflösungen optimal eingestellt ist oder eventuell angepasst werden muss. Davon abgesehen ist das subjektive Empfinden der Betroffenen entscheidend für Fachkräfte, um den Behandlungsverlauf zu beurteilen:  

• Wie fühlen sich die Patienten während der Infusionen und in der Zeit dazwischen?  
• Treten irgendwelche unerwarteten oder unangenehmen Nebenwirkungen auf?  

Grundsätzlich darf nur so viel Nahrung verabreicht werden, wie verstoffwechselt werden kann. Das lässt sich anhand der Laborwerte überprüfen. Werden bestimmte Grenzwerte überschritten, muss die Menge reduziert werden – selbst wenn die Menge dadurch unter dem errechneten Energie- bzw. Nährstoffbedarf liegt. Eine regelmäßige Kontrolle (mindestens einmal pro Woche) ist vor allem am Anfang der intravenösen Ernährung wichtig. Sofern es keine Auffälligkeiten gibt und der Stoffwechsel stabil bleibt, kann der Abstand zwischen Kontrollen auf bis zu drei Monate vergrößert werden.  

Für einen reibungslosen Ablauf müssen die Nährstofflösung und der Zugang zu jeder Zeit absolut steril bleiben. Deshalb sind höchste Hygienevorschriften strengstens einzuhalten. Das gilt insbesondere für Patienten, die zuhause ernährt werden, da sie dort noch schneller in Kontakt mit Keimen kommen als im stationären Umfeld.  

• Verbandswechsel und Infusion dürfen ausschließlich von geschulten Personen durchgeführt werden. Das kann eine Pflegekraft sein, oder auch Patienten und Angehörige.  
• Die Vorbereitung und das Anlegen der Nährstofflösungen sollten immer an einem festen Platz stattfinden. Der jeweilige Raum sollte frei von Pflanzen und nicht zugänglich für Haustiere sein.  
• Während Betroffene mit Katheter und Beuteln beschäftigt sind, sollten Türen und Fenster geschlossen bleiben. Durch Luftzug können Keime schneller in einem Raum gelangen und sich ausbreiten.
• Das äußere Ende des Katheters und die Punktionsstelle dürfen nicht feucht werden. Deshalb sollten Patienten beim Waschen einen wasserabweisenden Folienverband tragen.   

PE-Patienten sind einer Vielzahl an Risiken ausgesetzt. Zum einen können metabolische Komplikationen (also Stoffwechselstörungen) auftreten, wenn die Nährstofflösung nicht richtig auf die individuellen Bedürfnisse eingestellt ist. Zum anderen kann es zu mechanischen Komplikationen, also Problemen mit dem Zugangssystem, kommen.

Diese Risiken lassen sich bei einer sorgfältigen Verlaufskontrolle und einem sachgerechten Umgang mit dem Katheter weitgehend vermeiden. Die größte Gefahr besteht allerdings in einer mikrobiellen Besiedelung des Katheters. Das bedeutet, dass sich Mikroorganismen wie Viren, Bakterien oder Pilze an oder im Zugang stark vermehren. Diese Mikroorganismen können in die Blutbahn gelangen und darüber eine katheterabhängige Blutstrominfektion (catheter-related bloodstream infection, kurz CRBSI) auslösen. Eine solche Infektion lässt sich frühzeitig anhand verschiedener Symptome erkennen. Vor allem die klassischen Anzeichen für Entzündungen sind wichtige Warnsignale: 

• Rötungen oder Schwellungen rund um den Katheter 
• Schmerzempfindlichkeit  
• Überwärmung (Fieber, Schüttelfrost) 
• schlechtere Flussrate 
• Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen 

Wenn sich solche Beschwerden bemerkbar machen, sollten Betroffene umgehend ärztlichen Rat suchen. Im schlimmsten Fall können CRBSI tödlich enden. Auch bei einem glimpflicheren Verlauf schränken sie die Lebensqualität erheblich ein – vor allem, wenn sie immer wieder auftreten, Betroffene deshalb ins Krankenhaus müssen usw. Deshalb ist Prävention das A und O in der parenteralen Ernährung.  

Um Infektionen vorzubeugen, reichen hohe Hygienestandards allein nicht aus. Zusätzlich muss der Katheter nach jeder Sitzung mit einer physiologischen Kochsalzlösung gespült werden. Dazu empfehlen wir die pulsatile Spültechnik mit 2x10 ml Kochsalz-Fertigspritze.^[2] 
Darüber hinaus muss der Katheter mit einer speziellen Lösung „geblockt“ werden.

• Die Locklösung wird nach dem Ende einer Infusion in den Katheter gespritzt und verbleibt dort bis zur nächsten Infusion.
• So wird verhindert, dass zwischenzeitlich Blut in den Katheter gelangt oder sich auf anderem Wege Keime ansiedeln. (Vor allem Keime, die von außen in den Organismus eindringen, können gefährlich werden.)

Der Begriff „Locklösung“ leitet sich daher aus dem englischen „lock“ („verschließen“) ab. Für einen effektiven Schutz gegen Mikroorganismen muss eine Locklösung antimikrobielle Eigenschaften haben. Ein Inhaltsstoff, der sich dafür bewährt hat, ist Taurolidin. Es handelt sich dabei um ein synthetisch hergestelltes Derivat der Aminosäure Taurin. (Taurin kommt natürlicherweise im menschlichen Körper vor und ist auch häufig in der Zutatenliste von Energydrinks zu finden.)

• Das Besondere an Taurolidin ist seine breite Wirksamkeit gegen mehr als 500 verschiedene Bakterien und Pilze. Im Gegensatz dazu wirken Antibiotika immer nur gegen bestimmte Arten von Keimen.
• Hinzu kommt, dass Taurolidin nicht zur Ausbildung bakterieller Resistenzen führt. Dies ist eine häufige Nebenwirkung von Antibiotika, wodurch deren antibakterielle Wirksamkeit verlorengeht.  

Aus diesen Gründen bildet Taurolidin die Basis für alle Produkte aus dem Portfolio von TauroPharm. Je nach Bedarf gibt es unterschiedliche Produktvarianten, die teilweise noch weitere aktive Inhaltsstoffe enthalten. Die zusätzlichen Wirkstoffe dienen in erster Linie dazu, die Durchgängigkeit des Katheters aufrechtzuerhalten.  

Es gibt inzwischen zahlreiche klinische Studien über den Einsatz von Taurolidin-basierten Locklösungen in der parenteralen Ernährung.

• Eine Studie aus dem Jahr 2017 untersuchte den Einsatz von TauroLock™-HEP100 bei HPE. Unter den 20 Patienten, die das Produkt über mehrere Jahre regelmäßig verwendeten, trat keine einzige CRBSI auf.^[3]
• Ein Jahr später wurde eine Studie über die Wirksamkeit von TauroLock™ bei Kindern mit HPE veröffentlicht. Unter den 40 Kindern, die TauroLock™ erhielten, sank die CRBSI-Rate in einem Zeitraum von 6 Jahren von 4,16 auf 0,25 (pro 1.000 Kathetertage).^[4]
• 2020 wurde eine Langzeitstudie veröffentlicht, die über 19 Jahre lief. Unter den Patienten, die TauroLock™-HEP100 verwendeten, sank die Rate der Katheterinfektionen von 2,36 auf 0,3 (pro 1.000 Kathetertage).^[5]

Aufgrund dieser Erkenntnisse wird Taurolidin heute in nationalen und internationalen Leitlinien für die parenterale Ernährung empfohlen.  

• Laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) sollten Taurolidin-haltige Locklösungen bei Patienten mit hohem und normalem Risiko für CRBSI eingesetzt werden.^[6]
• Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) empfiehlt den Gebrauch von Taurolidin zur Prävention von CRBSI.^[7]

Die Abhängigkeit von einer intravenösen Nahrungszufuhr stellt Betroffene oftmals auch vor bürokratische Herausforderungen. Grundsätzlich übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Nährstofflösungen und einige Hilfsmittel (z. B. Kanülen, Pumpen oder Spritzen). Allerdings werden nicht alle benötigten Hilfsmittel von der Kasse bezahlt. Für Zubehör wie Desinfektionsmittel, sterile Tücher oder Infusionsständer müssen Patienten in der Regel selbst aufkommen.
Schulungen für die heimparenterale Ernährung und der Einsatz von Pflegediensten werden ebenfalls über die Krankenkasse abgerechnet. Dafür braucht es nicht unbedingt eine Pflegegradeinstufung. Gesetzlich Versicherte müssen lediglich eine Notwendigkeitsbescheinigung der behandelnden Ärzte vorlegen. Bei privat Versicherten richten sich die Leistungen nach dem individuellen Tarif.  

1. https://www.g-ba.de/downloads/92-975-1638/2016-08-01_Bewertung-Therapiekosten-Patientenzahlen-IQWiG_Teduglutid-nAWG_D-254.pdf
2. Goossens. Dialysis & Apharesis 2015.
3. Tribler et al. Am J Clin Nutr 2017. DOI: 10.3945/ajcn.117.158964
4. Lambe et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018. DOI: 10.1002/jpen.1043
5. Leiberman et al. Clin Nutr ESPEN 2020 DOI: 10.1016/j.clnesp.2020.03.025
6. Bischoff et al. Aktuell Ernahrungsmed 2024. DOI: 10.1055/a-2270-7667
7. Pironi et al. Clin Nutr 2020 DOI: 10.1016/j.clnu.2020.03.005